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Transportbestellung

Angaben zum Patient
1. Personennummer
2. Anrede
3. Name*
4. Vorname*
5. Geburtsdatum
6. Typ
7. Versicherung
8. Versicherungs - Nr.
Transportverordnung / medizinische Angaben
1. Verordnender Arzt
2. Diagnose*
3. Transportart
4. Sauerstoff (O2)
5. Infusion
6. Medikamente keine
Abholung
1. Zimmernummer
2. Abholadresse*
3. Abholkontakt
4. Kontakt bei Rückfragen
5. Vorname und Name
6. Erreichbarkeit*
7. Abholdatum / Zeit*
8. Abholzeit ist einzuhalten
Zielort
1. Ziel*
2. Zieladresse*
3. Anmeldung durch
4. Kontakt am Ziel
7. Ankunftszeit
8. Ankunftszeit ist einzuhalten

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